Enten det er allmennleger eller legespesialister, mange utøvere bruker overtollige avgifter. Siden 2020 tilbyr helseforsikringen disse liberale legene å bli med i kontrakten om tilgang til omsorg, nylig døpt " OPTAM " (Option Tariffed Price Practice), for å oppmuntre til moderat tollsats. Denne kontrakten er ikke uten konsekvenser for refusjonen gitt til pasienter, la oss se hvordan.

OPTAM tilgangskontrakt: definisjon

For å forstå riktig: påminnelser om konseptet lege 1 / sektor 2 lege

Blant helsepersonell er det en forskjell mellom sektor 1 og sektor 2. Vi finner disse omtale på ordrene, på nettstedene som presenterer utøverne (eksempel: doctolib.fr, …). Ofte dveler ikke pasienten ved disse presisjonene, … feil.

Konkret refererer denne underavdelingen til følgende spesifikasjoner:

  • Leger fra sektor 1 anvender trygdekursene
  • Leger fra sektor 2 setter fritt prisen for konsultasjonene sine med priser ofte langt over de avtalte beløp.

den OPTAM

Selv om de er fri til å fastsette prisene sine, har leger fra sektor 2 muligheten til å begrense overskridelsene mens de forbedrer refusjonen av helsepersonell ved å forplikte seg til et OPTAM (Mastered Tariff Option Option), tidligere kjent som tilgang til omsorg.

OPTAM henviser derfor i praksis til en kontrakt som er underskrevet av utøveren med helseforsikring.

Fokuser på tariffer

Prisen på en konsultasjon hos en sektor 1 fastlege er satt til 25 €. Med en generalist som har kontrakt 2, som blir medlem av OPTAM, er gjennomsnittlig kostnad for en konsultasjon 50 €. For de som ikke har avtalt med helseforsikring via OPTAM, er prisen på konsultasjonen gratis.

Utover disse forskjellene knyttet til prisingen, har OPTAM tilgang til omsorgskontrakt konsekvenser når det gjelder refusjon, og derfor mer for pasienten.

OPTAM: ytelser i form av tariffer og refusjon sosial trygghet

OPTAM-forpliktelsen er effektiv i en periode på 1 år (forlenget av stilltiende avtale) og gir fordeler for pasienter:

  • prisene for tjenestene forblir identiske i løpet av denne perioden på minst ett år
  • refusjonsbasen for trygd er i samsvar med prisene til fagpersoner i sektoren 1 (Eksempel: en konsultasjon med hudlege fakturert € 40 refunderes til 70% på et grunnlag av € 28, dvs. € 18, 60., grunnlaget for sosial trygghet er 23 €, en refusjon på 15, 10 €).

I praksis forplikter denne forpliktelsen sektorfagfolk 2 til ikke å øke det gjennomsnittlige nivået på sine overskridelser eller andelen av deres aktivitet som er overskredet i hele kontraktsperioden.

For å merke seg : fordelene angår også legene som gjennom denne avtalen tiltrekker seg flere pasienter og drar fordel av en delvis forutsetning av deres sosiale bidrag helse og pensjon.

Bedre styring av gjensidig helseforsikring

Hvis pasienten i tillegg til å bevege seg mot en helsepersonell som er ansatt i OPTAM, har tegnet en gjensidig helse som er forenlig med denne avtaletariffen (kontrakt kalt "ansvarlig"), er det sikkert å oppnå optimal refusjon av konsultasjonen., mens jeg vet at gjensidige selskaper tilbyr en annen støtte for overskridelser av gebyrer, i henhold til de garanterte garantiene.

Gjensidige deltar derfor også i å sette opp en vinn-vinn-prosess takket være OPTAM.

For å finne ut mer om spesifisitetene som er involvert i å ta ansvar for konsultasjoner fra det gjensidige forsikringsselskapet, bør du konsultere refusjonsbetingelsene knyttet til alternativet du har tatt ut.

Grensene for tariffforpliktelsen

Denne forpliktelsen er basert på frivillighet, og bare en tredel av legene i område 2 er involvert i prosessen.

Derfor reduserer denne praksisen ikke den totale mengden av overutgifter, siden leger som ikke blir med, kan fortsette å kontrollere deres overskridelser slik de ser passende.

For undertegnede leger er forpliktelsen derimot for et gjennomsnittlig nivå av overutgifter og ikke et gjennomsnittlig eller maksimalt beløp. Denne spissfindigheten gjør at de absolutt kan motta flere pasienter til avtalt pris, men det forhindrer dem ikke fra å belaste flere overskridelser til en annen del av klientellet!

For å vite om utøveren holder seg til OPTAM

Før du avtaler en ny utøver, er det viktig å vite prisene for å unngå ubehagelige overraskelser når det gjelder refusjon.

Hvis disse nevnelsene ikke vises blant informasjonen som er tilgjengelig for den (fremtidige) pasienten, vil sistnevnte kunne:

  • spør direkte utøverens sekretær når du avtaler en avtale
  • konsulter katalogen som er satt opp av helseforsikringen. Denne spesifiserer for hver utøver, koordinatene hans, de medisinske handlingene som er praktisert, tariffene hans, samt om han er medlem av OPTAM 2020 tilgang til omsorgskontrakt eller ikke.

For å lese også:

  • PUMA 2020: hvem kan dra nytte av universell beskyttelsessykdom?
  • Hva er brukeravgift?
  • Hvordan dra nytte av betalingshjelpen fra komplementær helse (ACS)?

Kategori:

Forsikring